Žiadosťo zmenu v Zmluve o poskytovaní verejných služieb 
UPC BROADBAND SLOVAKIA, s.r.o. 
Ševčenkova 36 
851 01 Bratislava 
ICO 35971967 
Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava l, oddiel Sro, vložka č. 38877/B 
Číslo zmluvy (variabilný symbol) 	Kód autorizácie 
	fl.v4 ~.R31 	PIN: 
Užívateľ 
~(Y~ J3 it1(11 
cfjJo/ J 

une 
Kód kampane 	Tarifa TRIPLEPLA Y 
	vr=t AJ~í IV~( O áno 	O nie 
	I 	1 
Titul, meno, priezvisko I Obchodné 			Adresa trvalého pobytu I Miesto podnikania (Sídlo) 	Rodné číslo IIC 	
meno 						DPH 	
Ol( ~ E-S·".' 'l 	. \ 	1; ť -AT\ ()l,. 4[/4 	, 	~ 	\)}:'ú!.i. () P I é: VO t/ r{ 	c- t/2 	e t: tj 				
	~~t .. )~ 							~ť 	CSA 		
IČO 					poschodie 	číslo bytu 	mobilný 	telefón 	email1 	
							telefón1 	domov1 		
OD 5 l) O 	~C t 					04 08 ,ťcť b SM 					
Zmena rozsahu Služby na rozsah Služby 
A)	analógová retransmisia 2 
	O Základný súbor 	O Rozšírený súbor 
B)	digitálna retransmisia 2 
	[lj Entry 	O Darwin 	O Balík Plus 
	O Basie 	O Sport 	O Music 
	O Exclusive 	O Relax 	O Kids 
C)	prístup do siete internet 2 
	O Internet 5 	O Fiber Power 50 
	O Fiber Power 25 	O Fiber Power 100 
	O Fiber Power 10 	O Fiber Power 150 
	O Fiber Power 30 	O Fiber Power 300 
O)	UPC Telefón 2 
O UPC Telefón Basic 
O UPC Telefón 120 
O UPC Telefón 360 
E)	Zariadenia 9 
O Office Telefón S 
O Office Telefón M 
O Office Telefón L 
o Office Telefón XL 
O UPC Telefón 200 
O UPC Telefón Nonstop 
Predaj 
Predaj 
f"'"'I 
	O 	D základný ~3V O 
	O 	O CAmodul O 
Obdobie platby s 
	D1M 	D3M 
Nájomné 
o balík NEWS 
O Balík Nemecký 
O Balík Maďarský 
o Filmbox Plus 
OSuperFilm 
O HBO 
o Office internet S 
O Office internet M 
O Office internet L 
O Office internet XL 
o Cinemax 
O Balík Adult 
O Filmbox Plus HD 
o UPC SmartGuard 
O Nájomné za Router + 1 StatlP 3 
O Nájomné za Router + 5 StaLI P 3 
O Nájomné za Router +13StatlP 3 
Nájomné 
O STS s DVR, HD 
O STB HD DVR 
[Rl 6 M 
012 M 
P~d~ 	P~d~ 
O Telefónny aparát O 
O 
Nájomné 
DWiFi modem 
O Káblový modem 
Začiatok Obdobia platby 
O 1. 	O 3. 	011. 
Zmena typu výpisu 
O neheslovaná elektronická faktúra 
O zaheslovaná elektronická faktúra 
IXÍ doručenie faktúry na poštovú adresu uvedenú Užívatel'om 
tel: 02 / 594 22 222 
e-mail: post@upc.sk 
wwwupc.sk
ŽZ 1/2015 
Strana 1 z 2 

shapeType75fBehindDocument1pWrapPolygonVertices8;4;(21491,0);(0,0);(0,21495);(21491,21495)posrelh0posrelv0pib
Žiadost' o zmenu v Zmluve o poskytovaní verejných služieb 
UPC BROADBAND SLOVAKIA, s.r.o. 
Ševčenkova 36 
851 01 Bratislava 
IČO 35971967 
Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava l, oddiel: Sro, vložka č. 38877/B. 
Spôsob platby 
O SMS notifikácia 5 
O bankový prevod 
O inkaso SEPA 4 
Telefónny zoznam 
O Nesúhlasím so zverejnením svojho mena, priezviska, adresy a prideleného telefónneho čísla v telefónnom 
zozname Poskytovateľa 
Pridelené telefónne číslo 
Požadované zmeny Zmluvy o poskytovaní verejných služieb budú vykonané v súlade s čl. 18.2 Podmienok. 
Predpokladaný deň vykonania zmeny rozsahu Služby 
Úhrada za poskytované služby 
Pri bezhotovostných úhradách poukazujte platby na účet číslo: 2625530334/1100, konštantný symbol: 0308 - 
"platby za služby", alebo IBAN: SK44 110000000026 2553 0334.Pri každej úhrade vždy uvádzajte Váš variabilný 
symbol, ktorým je číslo Vašej zmluvy. 
Vyhlásenie Užívateľa 
a)	beriem na vedomie, že súčasťou Žiadosti o zmenu v Zmluve o poskytovaní verejných služieb (ďalej len "Žiadost") 
sú najmä, nie však výlučne Všeobecné podmienky spoločnosti UPC BROADBAND SLOVAKIA, s.r.o. na 
poskytovanie verejných služieb (ďalej len "Podmienky"), vzhľadom na objednané služby platná Tarifa 
Poskytovateľa a / alebo platná Tarifa BALíKOV SLUŽIEB TRIPLEPLAY, Technické podmienky poskytovania 
služby prístupu do siete internet pre produkt UPC Business internet, 
b)	som si vedomý toho, že Poskytovateľ má právo spracúvať moje osobné údaje v rozsahu a na účely uvedené v § 
56 ods. 3 zák. č. 351/2011 Z. z. o elektronických komunikáciách, bol som oboznámený s obsahom Poučenia o 
existencii práv Užívateľa (dotknutej osoby) v súlade s čl. 9 Podmienok ako aj ďalšími informáciami ohl'adom 
spracúvania mojich osobných údajov v zmysle čl. 8 Podmienok, 
c)	potvrdzujem, že v okamihu podpísania tejto Žiadosti mám uhradené všetky záväzky voči Poskytovatel'ovi, 
d)	beriem na vedomie, že ak má Užívateľ podľa tejto Žiadosti postavenie právnickej osoby, Poskytovateľ účtuje ceny 
za objednané služby na každom Koncovom bode samostatne, 
e)	využil som pri uzavieraní tejto Žiadosti kampaň, ak je jej kódové označenie uvedené v záhlaví tejto Žiadosti. 
Svojím podpisom na tejto Žiadosti potvrdzujem, že som sa oboznámil s Podmienkami kampane a/alebo s 12/24 
mesačnou viazanosťou, ktoré tvoria prílohu k tejto Žiadosti a sú jej nedelitel'nou súčasťou, boli mi riadne 
odovzdané, súhlasím s nimi a zaväzujem sa ich dodržať, 
f)	svojím podpisom potvrdzujem, že som sa oboznámil s obsahom dokumentov podl'a písm. a) až e) Vyhlásenia 
Užívateľa podľa tejto Žiadosti, bez výhrad s nimi súhlasím a záväzky z nich vyplývajúce budem riadne plniť, 
g)	bol s@1i3r~@~rgr~~Q§l..\P0trebou doplnkových zariadení pre príienrobjednaných služieb. 
/" 
10.12.AJ 
miesto a dátum 
- 
1 nepovinné údaje 2dostupnosť jednotlivých rozsahov Služby závisí od lokality, v ktorej Poskytovate/' poskytuje 
Službu 3 neplatí pre Užívate/'ov služby UPC Telefón 4 len na základe mandátu podpísaného 
u inkasanta, t.j. Poskytovate/'a a to po overení totožnosti Užívate/'a, ktorý mandát ude/'uje 5 pri službe UPC 
Telefón vždy obdobie platby len 1 M 

tel: 02 / 594 22 222 

e-mail: post@upc.sk 

www.upc.sk

ŽZ 1/2015 

Strana 2 z 2